城市普惠险将成第二款“百万医疗”？

近期，具有惠民属性的城市医疗保险成为健康险风潮中的一个爆点。

8月18日，福建厦门鹭惠保、浙江台州市民保同日发布；

8月6日，国富人寿与轻松集团共同启动惠桂保；同日，遵义市医疗保障局指导，平安养老承保的遵惠保对外发布；

8月10日，中国人保(601319,股吧)财险联合支付宝发布的温州惠医保正式上线；

8月13日，嘉兴市民政局指导，太保财险嘉兴中心支公司承保的惠嘉保正式发布；

8月14日，人保财险盐城分公司推出的市民保发售；

6月30日—7月1日，杭州市民保、长沙星惠保、贵阳贵保宝、连云港(601008,股吧)连惠保不约而同分别在4城上线

……

城市普惠型医疗保险（以下简称“普惠险”）爆发式发展的大幕正徐徐拉开，仅2020年以来便在21城先后落地，占比超过9成。事实上，自2015年深圳率先试水算起，普惠险已经走过5个年头，累计落地10省22城。

业内人士认为，普惠险的爆发与国家和地方医保局的陆续挂牌有关，作为一种保本微利的保险，普惠险能够更好地服务于国家多层次医疗保障体系建设。3月5日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险，商业健康保险共同发展的多层次医疗保障制度体系。

至此，医保作为基底层，商保为补充，普惠险出现明显的爆发式增长，这类新兴的健康险正快速从市场教育初期迈进市场扩张期，各地对这一产品的探索达到一个小高潮。我们看到，在基本医疗保险、大病保险之外，一个新兴的医疗支付方正冉冉升起。

01

强覆盖力度之下，城市普惠医疗险先后在10省22地试水

各地普惠险正在加速发展。公开信息显示，目前，普惠险一共在国内10个省22个地区落地：

1.广东省5城：广州、深圳、佛山、珠海、惠州

2.浙江省5城：杭州、宁波、温州，嘉兴、台州

3.江苏省4城：南京、苏州、连云港、盐城

4.四川省2城：成都、德阳

5.福建省2城：福州、厦门

6.贵州省2城：贵阳、遵义

7.湖南省1城：长沙

8.安徽省1城：芜湖

9.海南省全省：全省城乡居民

10.广西省全省：全省城乡居民

其实，普惠险由来已久。

2015年，深圳市政府推动了具有普惠性质的深圳政府重疾险，拉开了各地发展普惠险的序幕。

据了解，该产品由深圳市医保局（前期由深圳市人社局）主办，其承保方为中国平安(601318)。保费从2015年的20元，增长至2019年的30元，由于参保途径包括个账划扣、企业投保和个人网销3种方式，总体参保率较高，从2015年的486万人发展到2020年的752万人，参保人数达到占1400万医保人的53%。

业内人士介绍，在深圳首次推出重特大疾病补充医疗保险后，各地政府纷纷前往考察，但并没有很快落地。此后，在鼓励政策密集出台，人口老龄化加剧、医疗需求增加、国家医保基金赔付压力越来越大等多重因素推动下，普惠险才得以快速发展迭代。

从运营模式来看，由于每座城市医保政策不一，市民年龄结构、医疗费用不同，以及经济整体发展水平不一，“一城一模式”的定制形式仍是目前普惠险的主流。

值得注意的是，普惠险对参与项目的保险公司运营要求较高。目前，多家保险公司共同承保或一家保险公司单独承保的形式在各地均被采用，整体来看，参与竞逐的险企以国寿财险、平安产险、人保财险、太保财险等大型机构为主。

例如，深圳补充医疗模式虽然参保量最大，但仅有平安产险一家公司承保。

2020年5月，成都市提出推动试行运营承保分离、分工明确、平衡制约、多方共赢的健康保险运行新模式，惠蓉保在成都一炮而红，为其他城市在发展普惠险业务提供了难得的成功样本。

业内人士认为，成都模式由多家保险公司承保，能够更大程度规避承保风险，在产品把控、多方制衡、市场推广等方面表现更优。此外，还有无政府部门参与，以纯商业化运作的杭州模式，完全由商业公司来主导。

从设计方案来看，目前各地普惠险产品组合大致相同，包括医保目录内门诊住院自费报销、目录外门诊住院自费报销以及目录外的新特药报销（未必三项全有）。

相比一般商业健康险，普惠险主要通过低购买门槛、低价格和大承保尺度来体现普惠性。据『慧保天下』对各地推出的普惠险进行梳理后发现，这些产品存在参与主体、既往症、保费定价、报销范围等方面差异，和保费定价低、参保人范围广等主要共同点。

以杭州市民保为例，年缴费59元，最高可获得200万元的保额。具体的赔付由两部分组成：医保目录范围内，自费超过2万元之外的部分可以报销75%；使用指定的20种高额肿瘤药品和罕见病药品，不设免赔额，可以直接报销75%。

总体来看，普惠险既能支持基本医保降低大病、特药等方面的支出，又能与医保有效互补，进而实现控费、降成本，还可以通过社保、商保合作形成有机可调的医疗费用管控机制。

02

500亿元的市场想象空间，政府、险企、第三方运营平台共筑城市普惠险铁三角

普惠险能够给商业健康险从业者带来多大的想象空间？

业内人士介绍，如果整体运行状况良好，普惠险可以覆盖3亿-5亿国内人口，以100元/人的年保费测算，对应300亿元-500亿元的市场规模。

不过，普惠险的长期稳定运营对风险控制、费用管控要求很高，并且其中多个关键环节都需要专业的医学知识和资源支撑，否则产品运营难以为继，导致政府、保险公司、患者多方利益受损。

相比一般商业健康险，惠民保险参与主体更加多元化，目前，政府、险企、运营平台共同构成了城市普惠健康险的“铁三角”，共同助推惠民保险的快速发展。

目前，政府端参与普惠险设计的职能部门主要是各地医保局，他们在监督指导的同时，协助保险公司或者平台公司设计产品、宣传推广。

对地方政府而言，参与推动惠民保险，一方面是落地国家关于深化医疗保障体制改革的创新尝试；另一方面，可以缓解医保保基本、广覆盖责任之外因病致贫的问题，以市场化手段实现医疗保障升级，并减轻基本医疗支付压力，提升居民对于社保和商保的认知。

对保险公司而言，在健康保险市场竞争日益白热化的背景下，通过地方定制化产品，能够更好地满足消费者的医疗保障升级和健康管理服务。在参保期，保险公司会借助自身网点和渠道资源进行宣传；进入后期理赔阶段后，保险公司成熟的理赔运营体系，将在接受咨询、受理材料和执行赔付方面发挥关键作用。

此外，参与普惠险的开发和运营还能够获得大量极具价值的医保数据。“如果不做政府项目，绝不可能拿到数据维度这么细的医保数据。”业内人士分析，而大量的、细致的数据，对于保险公司来说，无论是承保端，还是理赔端的风控，甚至下一步的保险产品研发，都有直接的帮助。

除政府参与、险企承保之外，再保及第三方运营平台在其中发挥着重要的作用。公开发布普惠险参保消息的22个城市中，广州、苏州、杭州等多个城市都选择了具有医疗背景的第三方平台。其中，思派健康、镁信、圆心惠保、南京智慧医疗是参与程度较高的第三方平台。

从第三方运营平台来看，医疗科技公司的参与成为连接医疗资源的关键。以往，保险公司主要依托过往项目经验积累提升风险控制能力，在保险设计和选取医疗服务供应商时，如果没有专业医学团队支撑，很难从片段化的医疗服务，过渡到基于医患临床需求嫁接服务的保障模式，并强有力把控外部供应商的质量和时效。

03

城市普惠医疗险方兴未艾，商业健康险向下层市场拓展的趋势日益明确

从过去几年发展的历程来看，如果仅仅以传统商保的形式来发展城市普惠医疗险，其面临较大的挑战。

从普惠险形态来看，低保费、高保障是其主要特点，但天下没有免费的午餐，保费和保障往往正相关。业内人士介绍，如果拉低保费的同时还提高保障，主要的方法是控制医疗机构或用户。

一是对医疗机构进行有效控费。对商保公司来说，由于缺乏医保的体量规模，像医保一样和医疗机构谈判并对实际医疗行为进行严格的审核具有较大的困难，主要的方法是搭建窄网络，通过将客群导入指定医院，以量换价，通过获得医疗服务机构的折扣价来降低整体费用。

二是对用户进行控制。一般是通过设置高免赔额和提高自付比例。由于提高保障，设置封顶线，降低保额的做法比较困难，只能通过提高免赔额的方法。但提高免赔额对用户实际获得赔付的覆盖面就大大缩窄，这也是普惠险的核心矛盾。

自百万医疗险获得快速扩张以来，商业医疗保险向下层市场拓展的趋势日益明确。不过，城市普惠健康险面临比百万医疗险更为复杂的市场环境，市场开拓将面临长期考验。

（1）受制于地方政策、当地经济能力及民众的认知程度，普惠险是一个非常重的发展模式，可扩展性较慢。

（2）虽然拥有医保个帐渠道，但普惠险一样采取的是宽进严出的模式，这在未来可能引发用户投诉和续保率下降的问题。特药保障虽能吸引用户投保，但指定特药的赔付进一步削减了用户获得保障的可能性。在健康告知上对既往症的要求虽然比传统商保要宽松，但仍有较多既往症用户事实上会被拒赔。

（3）如果用户满意度不高，地方则存在更换合作保险公司的可能，容易出现丢失市场份额的情况。

（4）大部分受教育程度不高的群体，对商业健康险仍很陌生，需要长期进行市场教育，在销售导向下，如果快速吸纳这些未受过教育的人群进入，将会对市场造成一定的反作用。

目前，普惠险方兴未艾，能否复制百万医疗险的发展速度还需观察。以最早推行普惠险的深圳为例，其5个医保年度合计赔付8.7亿元，而2019年，深圳医保基金的总支出是293亿元，即普惠险的支付额可能不到医保基金的1%。由此可见，距离成为一个真正强大的支付方，进而对行业产生影响，普惠险还有很长的路要走。

附表  22个城市普惠型医疗保险对比

向右滑动查看

数据来源：公开资料整理。

（责任编辑：张洋 HN080）